HIPAA

Der Health Insurance Portability and Accountability Act wurde 1996 vom US-Kongress erlassen. Eine Schlüsselkomponente des HIPAA ist die Errichtung nationaler Standards für elektronische Transaktionen im Gesundheitswesen und nationaler Identifikatoren für Provider, Krankenversicherungspläne und Arbeitgeber.

Die Standards sollen Effizienz und Effektivität des nordamerikanischen Gesundheitssystems über den weit verbreiteten Einsatz von EDI im US-amerikanischen Gesundheitssystem verbessern. Die HIPAA-EDI-Transaktionsets basieren auf X12 und die Hauptnachrichtentypen werden unten beschrieben:

EDI Health Care Claim Transaction set (837)

Zur Einreichung von Antragsabrechnungsinformationen im Gesundheitswesen, Encounter-Informationen oder von beidem außer bei Apothekenforderungen (siehe EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). Der Versand ist möglich von Anbietern von Gesundheitsleistungen an die Zahlungspartner entweder direkt oder über zwischengestellte Rechnungssteller und Antragsabrechnungsstellen. Kann auch zur Übertragung der Ansprüche im Gesundheitswesen und Zahlungsinformationen zwischen den Zahlungspartnern mit verschiedenen Zahlungsverpflichtungen verwendet werden, wenn die Koordinierung der Leistung erforderlich ist oder zwischen Zahlungspartnern und Aufsichtsbehörden, um die Erbringung, Rechnungsstellung und/oder Zahlung von Gesundheitsleistungen in einem spezifischen Gesundheits-/Versicherungssegment zu überwachen.

So kann zum Beispiel eine staatliche Gesundheitseinrichtung alle Ansprüche im Gesundheitswesen und Anbieter beauftragen und Gesundheitspläne, die mit professionellen (medizinischen) Ansprüche im Gesundheitswesenn handeln, müssen den 837 Health Care Claim anwenden: Professioneller Standard zum Versenden von Anträgen. Da es verschiedene Geschäftsanwendungen für Ansprüche im Gesundheitswesen gibt, kann es leichte Abweichungen bei der Deckung von Ansprüchen mit einmaligen Forderungen für z. B. Einrichtungen, Fachärzte, Chiropraktiker und Zahnärzte usw. geben.

EDI Retail Pharmacy Claim Transaction (NCPDP Telekommunikationsstandard Standard version 5.1)

Zur Einreichung von Apothekenansprüchen an die Zahlungspartner durch Fachkräfte im Gesundheitswesen, die Medikamente ausgeben, entweder direkt oder über zwischengestellte Rechnungssteller und Antragsabrechnungsstellen. Kann auch zur Übertragung der Ansprüche für Apothekenleistungen und Zahlungsinformationen zwischen den Zahlungspartnern mit verschiedenen Zahlungsverpflichtungen verwendet werden, wenn die Koordinierung der Leistung erforderlich ist oder zwischen Zahlungspartnern und Aufsichtsbehörden, um die Erbringung, Rechnungsstellung und/oder Zahlung von Gesundheitsleistungen in einem spezifischen Gesundheits-/Versicherungssegment zu überwachen.

EDI Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835)

Kann verwendet werden, um eine Zahlung zu tätigen, um eine Explanation of Benefits (EOB, Leistungserklärung) Überweisungsanzeige zu versenden oder für eine Zahlung und zur Versendung der EOB-Überweisungsanzeige lediglich von einem Krankenversicherer zu einem Leistungserbringer entweder über den direkten Weg oder über eine Finanzeinrichtung.

EDI Benefit Enrollment and Maintenance Set (834)

Kann von Arbeitgebern, Gewerkschaften, Regierungsbehörden, Vereinen oder Versicherungsgesellschaften verwendet werden, um Mitglieder bei den Zahlungspartnern anzumelden. Der Zahlungspartner ist eine Gesundheitsorganisation, die Ansprüche bezahlt, Versicherungen oder Leistungen oder Produkte ausgibt. Beispiele für Zahlungspartner sind Versicherungsgesellschaften, Fachkräfte im Gesundheitswesen (HMO), bevorzugte Anbieterorganisationen (PPO), Regierungsbehörden (Medicaid, Medicare usw.) oder eine Organisation, die von einer dieser Gruppen unter Vertrag genommen werden kann.

EDI Payroll Deducted and other group Premium Payment for Insurance Products (820)

Ein Transaktionssatz, das für Prämienzahlungen für Versicherungsprodukte eingesetzt werden kann. Es kann zur Aufforderung einer Finanzinstitution zu einer Zahlung an den Zahlungsempfänger verwendet werden.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Inquiry (270)

Wird verwendet, um Gesundheitsleistungen und Ansprüche im Zusammenhang mit dem Bezieher oder der anspruchsberechtigten Person abzufragen.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Response (271)

Wird verwendet, um auf Abfragen zu Gesundheitsleistungen und Ansprüche im Zusammenhang mit dem Bezieher oder der anspruchsberechtigten Person zu antworten.

EDI Health Care Claim Status Request (276)

Dieser Transaktionssatz kann von einem Anbieter, Empfänger von Gesundheitsprodukten oder von Leistungen oder von deren rechtmäßigen Vertretern verwendet werden, um den Status der Ansprüche auf Gesundheitsversorgung abzufragen.

EDI Health Care Claim Status Notification (277)

Dieser Transaktionssatz wird von einem Zahlungspartner im Gesundheitswesen oder von einem rechtmäßigen Vertreter verwendet, um einen Anbieter, Empfänger oder rechtmäßigen Vertreter hinsichtlich des Status der Ansprüche in der Gesundheitsfürsorge oder Encounter zu benachrichtigen oder um zusätzliche Informationen vom Anbieter hinsichtlich der Ansprüche auf Gesundheitsversorgung oder Encounter anzufordern. Dieser Transaktionssatz ersetzt jedoch nicht das
Health Care Claim Payment/Advice Transaction Set (835) und wird deshalb nicht für Mitteilungen zu Kontenzahlungen verwendet. Diese Benachrichtigung befindet sich auf einem detaillierten zusammengefassten oder Leistungslinienniveau. Die Benachrichtigung kann hierbei erforderlich sein oder nicht.

EDI Health Care Service Review Information (278)

Dieser Transaktionssatz kann verwendet werden, um Serviceinformationen im Gesundheitsbereich wie angemeldete Person, Patient, Demographie, Diagnose oder Behandlungsdaten für die Beauftragung einer Überprüfung, Bescheinigung, Benachrichtigung oder eines Berichts hinsichtlich des Ergebnisses der Gesundheitsleistung zu übertragen.

EDI Functional Acknowledgement Transaction Set (997)

Dieser Transaktionssatz kann zur Definition der Steuerungsstrukturen für einen Bestätigungssatz verwendet werden, um die Ergebnisse einer syntaktischen Analyse der elektronisch verschlüsselten Dokumente anzuzeigen. Obwohl es nicht spezifisch in der HIPAA Gesetzgebung oder in der Final Rule aufgeführt ist, ist es für die Verarbeitung des X12 Transaktionssatzes notwendig. Die verschlüsselten Dokumente sind die Transaktionssätze, die in funktionale Gruppen aufgeteilt werden, anhand welcher die Transaktionen für den Geschäftsdatenaustausch definiert werden. Dieser Standard deckt nicht die semantische Bedeutung der in den Transaktionssätzen verschlüsselten Informationen ab.

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